Начало

История изучения

Публикации

Исторические карты и планы

Поволжская Археологическая Экспедиция

Фотогалерея

Виды Селитренного городища

В начало

Марс

 Пишите нам

Гостевая книга

Новости

Новости

NECTAR ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Ежегодно в мире публикуется три миллиона биологических и медицинских статей, и число это постоянно растет. Специалисты читают далеко не все, и пробелы врачей в знаниях огромны. Чтобы иметь доступ к информации и правильно использовать ее при лечении больных, создаются глобальные сетевые базы данных.

«То, что человек печатает, обыкновенно составляет малую часть из того, что он думал»
Лев Толстой

Всего лишь десять лет тому назад многие врачи не только России, но и США, работали без компьютеров. Но уже к 2000 году около 75% медицинского персонала развитых стран получили доступ к Интернету. Это не прихоть и не умаление достоинств отдельного лечащего врача, а веление времени. Наиболее спорными остаются области медицины, преимущественно использующие субъективный подход: лекарственная и психотерапия. Лечащий терапевт порой начинает уподобляться угодливому официанту: «Чего изволит Ваша милость?» А милость и сама-то толком не знает, чего ей угодно, и выбирает из поданного меню: эротический массаж в бане, экстракт сои по утрам вместо чашечки кофе и аутотренинг под водой вниз головой с камнем в руках – средства от преждевременного всплытия.

Научные подтверждения эффективности валеологии (учении о здоровом образе жизни) и психотерапии, не говоря уже о народной медицине, были и остаются предметом острых дискуссий, нередко заканчивающихся «перемещением» перечисленных дисциплин из сферы науки и медицины в область искусства и магии, либо, что еще хуже, обвинениями в предумышленном шарлатанстве. Разновидностью шарлатанства в науке является плацебо-эффект. В материальном выражении, под плацебо подразумевают некоторое нейтральное вещество, не обладающее целебными свойствами, но оказывающее на пациента психологическое воздействие. Что интересно, чем сильнее больной уверен в действенности лечебного препарата, тем вероятнее следует выздоровление. Когда в процесс выздоровления вмешивается понятие веры, наука вынуждена отступить.

Целительное действие обмана иногда так по-детски радует психологов и всех, кто лечит не столько тело, сколько душу, что они готовы назвать плацебо универсальным лекарством от всего на свете. Еще бы: достаточно убедить больного, что «новая революционная» таблетка помогает именно от того самого недуга. При этом ни болезнь, ни её происхождение не имеют никакого значения. Многое зависит от «мыслительного акта» больного. Если шизофреник ну никак не способен обрадоваться своему спасению, не выручат и самые сильнодействующие анаболики.

Постороннему влиянию наиболее подвержен тот, кто сам уверен, что на него влияют. Лечат того, кто думает, что его лечат. Задача врача-психотерапевта сводится к созданию видимости влияния и наполнения ее позитивным эмоциональным содержанием. Все остальное клиент доделает сам: окажется в подсознательном трансе, который приведет его к психологическому, душевному или же физическому облегчению и исцелению. Подобные выводы справедливы для медицины, психотерапии и практической магии. Когда физическое воздействие на организм становится вторичным, остается создать у клиента стойкое убеждение, что он проходит процесс лечения. Известный психотерапевт Милтон Эриксон высказывался по этому поводу так: «Не надо уметь гипнотизировать своего клиента, просто делайте вид, что вы его гипнотизируете. Если вы делаете это хорошо и убедительно, остальное пройдет само собой и необходимый вам эффект будет достигнут».

Внешнее психологическое воздействие, очевидно, в значительной мере зависит от убеждений пациента. Вероятно, по этой причине психотерапию иногда называют мифом. Точно таким же мифом является медицина, магия и парапсихология. А еще, если угодно, религия и сама наука. Особенно когда речь идет о таком сложном существе как человек. Катарсис и чудесное исцеление церковь возлагает на Бога. Наука же не устает открывать все новые и новые полезные и лечащие свойства аспирина. Не будь аспирина – человек давно бы умер. Верящие в медицину люди обращаются к врачам, а верующие в Бога идут к Богу. Сам факт обращения означает начало исцеления, а создание ореола влияния или вмешательства есть терапевтический процесс, который мы выполняем самостоятельно.

Забавно выглядит посетитель, высматривающий на полках аптеки среди тысячи новых лекарств самое что ни на есть эффективное от своего недуга. Для клинического тестирования этих лекарств и доказательства их действенности часто используется плацебо, но, в сущности, вся фармакологическая индустрия сама является гигантским надувательством, и успех ее во многом определяется количеством денежных вложений в рекламу. Впрочем, чтобы вместе с водой не выплеснуть из ванны и ребенка, медицинская практика не должна искать подтверждений истинности в себе самой – idem per idem – и бесконечно описывать однажды уже описанное, но подтверждать экспериментальные результаты статистическими данными.

Частым и неочевидным заблуждением является гарантия научного знания об эффективности лечения, если «выяснен механизм действия врачебного вмешательства». В соматической медицине для доказательства биологических теорий и гипотез ставят лабораторные эксперименты. Для убедительности нередко привлекают традиционно научные – электрофизиологические, нейропсихологические, биохимические и другие, – «материально достоверные» методики. Физически методы позволяют измерить и получить непрямые или косвенные доказательства лечения: уровень адреналина в крови, метаболизм глюкозы в лобных отделах мозга, сократительная мышечная реакция и т.п. Иногда в пользу действенности лечения привлекаются статистические выводы. Психологические теории тоже поддаются статистической обработке и опытной проверке. Что касается, «материальных факторов», зачастую они используются на уровне предположительных подтверждений, но ничего не доказывают по существу. Например, можно пофантазировать о корреляции адреналина с уровнем тревоги испытуемого, выстроить цепочку причинно-следственных отношений «комплекса кастрации» с уровнем адреналина, «синдрома жадности» с сокращениями анального сфинктера, но не получить строгого научного доказательства. Нельзя быть всецело уверенным в том, что подобная закономерность будет наблюдаться не только у конкретного больного, но и применима к другим сходным по проявлению заболевания пациентам.

Социально-психологическое разнообразие людей приводит к существенному искажению результатов действия известного механизма вмешательства, иногда делая его вовсе неприемлемым. Для проверки эффективности лечебных и профилактических вмешательств в 80-е годы прошлого столетия была разработана специальная технология, получившая название доказательной медицины (evidence based medicine). Ее теоретической основой была клиническая эпидемиология, решающая клинические вопросы на основе эпидемиологического подхода, т.е. применения масштабного опыта аналогичных вмешательств на других пациентах. Эта технология позволяет отделить достоверные исследования от недостоверных.

Понятие достоверности в доказательной медицине включает три основных принципа. Это: случайная выборка испытуемых в группах сравнения (слепая рандомизация); достаточная величина выборки; независимый контроль. Важно подчеркнуть отличие понятия достоверности в медицине от что часто употребляемого в естественных дисциплинах термина «статистической достоверности», поскольку в медицинской статистике отсутствуют систематические ошибки, но учитываются только ошибки случайные.

Стандартом процедуры проверки эффективности медицинского вмешательства стали так называемые рандомизированные контролируемые испытания. Обезличивание (слепой контроль) участников испытания осуществляется с целью устранения систематической ошибки в субъективной оценке, ибо любому человеку (в том числе и ученому) свойственно видеть в результатах экспериментов то, что он хочет, и не видеть того, чего он не желает. На основании 250 клинических испытаний Шульц показал, что там где «обезличивание» проводилось адекватно, по сравнению сознательно выборочными исследованиями, шансы выявления эффекта лечения были выше (42% против 15-30%). Рандомизация призвана решать проблему разнообразия испытуемых путем обеспечения генетической полноты «абстрактного представителя генеральной совокупности», на которого потом можно переносить полученный результат. Специально проведенные исследования показали, что отсутствие рандомизации или ее неверное проведение приводят к переоценке эффекта до 150% , либо к его недооценке на 90%.

Необходимую численность выборки, без которой рандомизация не даст требуемого разнообразия, обеспечивает процедура статистического обобщения многих исследований одной тематики, иначе называемая мета анализом или системным обзором. На сегодняшний день системный обзор является основным синтетическим инструментом доказательной медицины.

Технология рандомизированных контрольных испытаний позволяет получить четыре варианта научно-обоснованных ответов о действии вмешательства без знания конкретного механизма действия:

1. вмешательство полезно,
2. вмешательство нейтрально,
3. вмешательство вредно,
4. вмешательство неопределенно, т.е. ничего сказать об эффективности данного вида действия.

Сама по себе доказательная медицина не способна продуцировать новые знания о предмете, но и фундаментальные исследования перед внедрением в повседневную медицинскую практику не могут обойтись без процедуры проверки эффекта по стандартам доказательной медицины.

Реформа организации биомедицинских исследований сводится, прежде всего, к унификации накопленных данных. Такую мысль высказывает директор национальных институтов здравоохранения США, которые на сегодняшний день служат основным источником финансирования биомедицинских исследований в этой стране. Американцы взяли курс на создание так называемой медицинской «дорожной карты» (как в урегулировании отношений Израиля с Палестиной), с целью наиболее эффективно использовать последние научные достижения (в частности, картирование генома человека) и сделать реальным их практическое применение.

Согласно плану, предусматривается разработка новых подходов к исследованиям, привлечение к проблеме ученых разных специальностей, переоснащение клинических лабораторий современными техническими и диагностическими средствами. Пожалуй, наиболее важным моментом для построения действительно полезной «дорожной карты», получившей красивое название NECTAR (National Electronic Clinical Trials and Research Network), становится кардинальное усовершенствование методов сбора, хранения и переработки достоверной информации. Перевод медицинской документации в цифровую форму становится необходимой предпосылкой для создания всеобъемлющей базы данных. Без привлечения к проекту глобальной сети Интернет здесь не обойтись. По замыслу, объединение множественных разрозненных биологических и медицинских данных в единое целое позволит сократить путь от появления новой научной разработки до ее практического воплощения.

Глава отдела биоинформатики филиала Калифорнийского университета Даниэль Мэйсис видит создавшуюся ситуацию тупиковой и предлагает варианты выхода из нее. «Предположим, вы работаете в научно-исследовательском институте или частной фармацевтической компании и вам нужно получить ответ на какой-то вопрос, – поясняет профессор Мейсис. – Вы обращаетесь к специалистам по биостатистике, выясняете, сколько вам понадобится работников, заполняете бланки с интересующими вас вопросами и данными, нанимаете людей для ввода информации в базу данных и, в конце концов, достигаете цели. Но вашим опытом никто не сможет воспользоваться, да и вам самому в следующий раз придется начинать все заново». По мнению ученого, с появлением сети NECTAR ситуация в корне изменится. Все данные будут собраны в одном месте и легкодоступны через Интернет.

Национальные институты здравоохранения США привлекают государственные и частные научно-исследовательские организации, а также фармацевтические компании к созданию общенациональной базы данных NECTAR, а у правительства появилась замечательная возможность ускорить выработку общих для всех стандартов и создать адекватную базу данных. В течение ближайших трех лет предполагается создать некий прототип сети, а в следующие пять лет завершить конструирование общенациональной сети.

Нечто подобное, имеющее упорядоченную структуру, предполагается создать и в области российских биомедицинских исследований, разработок и технологий, но наш путь, несомненно, будет куда более сложным и длинным, чем американский.


ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МАТЕРИАЛОВ САЙТА ССЫЛКА НА САЙТ ОБЯЗАТЕЛЬНА

© Рудаков В.Г. - NEKTO 2009г.


Hosted by uCoz